济宁市职工基本医疗保险门诊共济明白纸
一、建立职工门诊共济保障机制背景
为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，优化医保基金使用结构，提高医保基金使用效益，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻参保人员日常医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔２０２１〕４号）、《山东省人民政府办公厅关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（鲁政办发〔 ２０２１〕２２号）要求，结合实际，济宁市建立门诊共济保障机制。
二、职工门诊共济保障机制适用对象
全市所有参加城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休人员。
三、职工门诊共济保障机制待遇变化
（一）门诊统筹待遇调整
１．起付标准。一个自然年度内，起付标准实行门诊费用累计计算。一、二、三级医疗机构（不含诊所、卫生室等门诊）门诊统筹基金起付标准分别为１００元、２００元、３００元。
２．支付比例。政策范围内的普通门诊医疗费用，在起付标准以上至最高支付限额以下的部分，在职职工在一、二、三级医疗机构的基金支付比例分别为７０％、６０％、５０％；退休人员在一、二、三级医疗机构的基金支付比例分别为７５％、６５％、５５％。
３．最高支付限额。一个自然年度内，参保人员发生的政策范围内普通门诊医疗费用，医疗保险统筹基金的最高支付限额为２０００元。
４．定点医疗机构选择。职工门诊统筹已取消就医定点限制，参保人员可以自主选择全市一、二、三级定点医疗机构门诊就医。
５．费用结算。参保人员在定点医疗机构发生的门诊费用，实行联网即时结算，参保人员只支付个人负担部分，其余部分由医保经办机构与定点医疗机构结算。参保人员在定点医疗机构门诊就医的，市域外不能联网结算的符合规定的普通门诊医疗费用，由参保所属地医保经办机构予以报销。
（二）个人账户计入和使用
１．个人账户计入办法：在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入本人医保个人账户。２０２３年１月１日起，用人单位缴纳的基本医疗保险费计入在职职工个人账户部分调减到现行标准的５０％，退休人员个人账户计入政策保持不变。在职职工年龄４５岁（含４５岁）以下的，按本人缴费基数的０．５％计入个人账户；在职职工４５岁以上的，按本人缴费基数的０．７５％计入个人账户。２０２４年１月１日起，在职职工单位缴纳的基本医疗保险费不再划入个人账户，全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，７０周岁以下退休人员，划入额度统一调整为济宁市２０２３年度基本养老金平均水平的２％，７０周岁及以上退休人员，划入额度统一调整为济宁市２０２３年度基本养老金平均水平的２．５％。在职转退休的职工，自次月起享受退休人员个人账户待遇。
２．个人账户使用范围：个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保
人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，配偶、父母、子女参加居民基本医疗保险、长期护理保险、政府指导的普惠型商业医疗保险、灵活就业退休人员大额医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。个人账户资金可以结转使用和继承。职工调离我市时，个人账户结余资金可随同转移或一次性拨付给本人。
四、常见问题解答
１．门诊统筹是否还需要签约定点医疗机构？
答：不需要。职工门诊统筹已取消就医定点限制，参保人员可以自主选择济宁地区内一、二、三级定点医疗机构门诊就医。
２．门诊统筹的诊疗范围是什么？
答：执行全省统一的医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准和其他政策文件规定。
３．起付线怎样累计？
答：不同级别医疗机构合计累计起付线。比如第一次在三级医疗机构发生统筹内费用２００元，第二次在一级医疗机构发生统筹内费用直接享受门诊共济待遇，不需要再支付１００元的一级医疗机构的起付线。
４．门诊统筹待遇和门诊慢特病待遇冲突吗？
答：不冲突。职工门诊统筹与门诊慢特病医保待遇按照保障范围可以同时享受，起付标准和最高支付限额分别计算，但同一笔医疗费用不得重复享受门诊统筹待遇和门诊慢特病待遇。
５．住院前３天的门急诊费用是按照住院待遇报销还是普通门诊待遇报销？
答：职工住院前３天的门急诊费用，按住院费用支付标准进行结算。之前的费用按普通门诊政策结算。住院前３天的费用已经按普通门诊结算的，向所属医保经办机构提交医疗机构出具的结算单，综合考虑起付线按文件规定结算，补报差额。
６．参保职工发生的产前检查等生育相关的门诊费用，可以享受门诊统筹待遇吗？
答：参保职工因生育发生的门诊费用按照生育保险的待遇支付政策报销，不得纳入门诊统筹的支付范围。
７．参保职工因外伤发生的门诊费用，可以享受门诊统筹待遇吗？
答：（１）外伤门诊合并住院的，按正常外伤程序审批通过后，按规定报销。（２）单纯外伤门诊的，能够排除第三方责任（包括但不限于打架斗殴、工伤、交通事故等）的外伤门诊费用，经参保人员签署《外伤无第三方责任承诺书》后，可按普通门诊统筹支付比例进行结算。
８．参保职工在享受长期护理保险待遇期间发生的普通门诊费用，可以享受门诊统筹待遇吗？
答：享受长期护理保险机构护理、居家护理待遇期间发生的普通门诊医药费用，纳入普通门诊统筹基金支付范围，享受长期护理保险医疗专护待遇期间不享受普通门诊统筹待遇。
